Lisa 1
									Vormsi Vallavalitsuse
									19. septembri 2023. a
									korralduse nr 81 juurde
SOTSIAALTEENUSE TAOTLUS

Taotleja ees- ja perekonnanimi  _________________________________________________
Isikukood  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 
Elukoht ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kontaktid: telefon _____________________ e - post_________________________________

Leibkonna koosseis :
Jrk	Ees- ja perekonnanimi	isikukood	Sotsiaalne seisund (pensionär, töötaja, töötu jne) Puudeaste, töövõimetuse määr	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	

Palun võimaldada mulle_________________________________________________teenus.

Vajaduse põhjendus: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Andmed leibkonna sissetulekute ja väljaminekute kohta:
	Sissetulek (viimase 6 kuu keskmine)	Summa			Väljaminek	Summa	
1.	
Töötasu (bruto)			1.	Eluasemekulud (arvete alusel vesi, üür, elekter)		
2.	
Pension			2.	
Ravimid		
3.	Sissetulek ettevõtlusest			3.	
Laen/liising/järelmaks		
4.	Muu sissetulek:			4.	Muu kulu:
		
5.	
Tulu varalt			5.			
	
KOKKU				
KOKKU		

Muu taotluse menetlemiseks vajalik info:

Teenuse määramisest teavitada mind 	_ e-posti teel 
						_ telefoni teel 
						_ lihtkirjaga

Kinnitan taotluses esitatud andmete õigsust.

Kuupäev _________________________         allkiri_________________________________