Lisa 2
Vormsi Vallavalitsuse
19. septembri 2023. a 
korralduse nr 81 juurde

Vormsi Vallavalitsusele  

SISSETULEKUST SÕLTUVA SOTSIAALTOETUSE TAOTLUS

Taotleja ees- ja perekonnanimi  _________________________________________________
Isikukood  | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | 
Elukoht ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Kontaktid: telefon _____________________ e - post_________________________________

Leibkonna koosseis :
Jrk	Ees- ja perekonnanimi	isikukood	Sotsiaalne seisund (pensionär, töötaja, töötu jne) Puudeaste, töövõimetuse määr	
1.	
			
2.	
			
3.	
			
4.	
			
5.	
			
6.	

Palun määrata mulle:
_ Tervisetoetus		_ Lasteaia päevatoidu toetus			_Toimetulekutoetus
_ Peretoetus			_ Erakorraliste kulude hüvitamine

Vajaduse põhjendus: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Andmed leibkonna sissetulekute ja väljaminekute kohta:
	Sissetulek (viimase 6 kuu keskmine)	Summa			Väljaminek	Summa	
1.	
Töötasu (bruto)			1.	Eluasemekulud (arvete alusel vesi, üür, elekter)		
2.	
Pension			2.	
Ravimid		
3.	Sissetulek ettevõtlusest			3.	
Laen/liising/järelmaks		
4.	Muu sissetulek:			4.	Muu kulu:
		
5.	
Tulu varalt			5.			
	
KOKKU				
KOKKU		

Muu taotluse menetlemiseks vajalik info:

Toetus kanda ________________________________________________________________
                               /arvelduskonto omaniku ees- ja perekonnanimi/
Kontole EE__________________________________________________________________

Kinnitan esitatud andmete õigsust ning annan loa oma isikuandmete töötlemiseks Vormsi Vallavalitsusele ulatuses, mis on vajalik minu toetuse taotluse lahendamiseks. 
Olen teadlik, et valeandmete esitamisel võidakse minu vastu esitada tagasinõue. 

Kuupäev _________________________         allkiri_________________________________